【양식 3】

2011학년도 장애대학생 도우미 지원 사업 신청서

(장애 학생별)

	일련 번호 :	기재하지 말 것
성명(한글)		성명(한자)	생략가능	사진 (3x4) 전자파일(JPG) ※대학별 생략가능
주민등록번호		-	(뒷자리 번호 생략)
소속 대학(교)		대학		학과		학년
장애유형/등급		등급
도우미 요청 인원	일반도우미 ( )명, 전문도우미 ( )명, 원격교육지원(여, 부)
도우미 요청 기간	2011. . . ~ 2011. . . ( 개월간)
기 지원실적	회	~ , ~ , ~ (기간 생략가능)
전화 번호	( )		-		비상연락처(HP)	( )		-
학생 주소	(우. - )
위와 같이 『2011학년도 장애대학생 지원사업』의 도우미 지원을 요청합니다.
2011년		월		일
장애학생 성명		(인)
담당자(또는 지도교수) 성명		(인)
대신대학교 장애학생지원센터장 귀하
※ 관련 증빙서 및 사유서 [임의양식]는 별도 첨부

【양식 5】 장애학생 보호자 동의서 서식

장애학생 보호자 동의서

학 생  성 명 :

주민등록번호 :

주        소 :

위 학생이『2011학년도 장애대학생 도우미 지원 사업』지원에 동의하며, 본 장애학생의 귀책사유로 인해 문제가 발생할 경우 학생 보호자로서 책임을 질 것을 확인합니다.

2011년    월    일

보   호   자 :                        (인)

관        계 :

주민등록번호 :

주        소 :

연   락   처 :

※ 상기 양식 및 내용 등은 임의 변경 가능

【양식 6】

추  천  서

성          명 :

전    공(학과) :

학          년 :

학          번 :

위 학생은 본 대학의 교육 활동을 수행함에 있어 【별첨】의 사유 등으로 (일반․전문) 도우미 지원이 필요하다고 판단되어, 『2011학년도 장애대학생 도우미 지원』대상자로 추천합니다.

2011년    월    일

대신대학교                 학과(센터)장    (인)

※ 별첨 : 관련 증빙서 및 사유서 [임의 양식]

【양식 7-1】

서  약  서

(장애학생)

본인은 『2011학년도 대학 장애학생 도우미 지원 사업』의 지원을 받아 학내 교수․학습활동 등에 최선을 다할 것이며,

동 사업 종료 후 3개월 간 사업의 개선 방안 마련 및 관련 정책수립에 참고할 수 있도록 개인의 신상 정보(각종 통계 및 설문조사에 한함)를 관리기관의 요구에 따라 성실히 제공하고, 정부 정책사업 관련 목적으로 정보를 공개하는데 동의합니다.

2011년    월    일

.

학생명 :                  (인)

전공(학과) :

학    년 :

학    번 :

연 락 처 :

※ 상기 양식 및 내용 등은 임의 변경 가능

【양식 7-3】

서  약  서

(도우미 학생)

본인은 『2011학년도 장애대학생 도우미 지원 사업』의 도우미 역할을 성실히 수행함과 동시에 장애학생의 안전과 이동 편의제공 등에 최선을 다 할 것이며, 이를 어길 경우 이미 지급받은 국고보조금 전액을 환불할 것을 서약합니다.

또한 사업종료 후 3개월 간 동 사업의 개선 방안 마련 및 관련 정책수립에 참고할 수 있도록 개인 정보(각종 통계 및 설문조사에 한함)를 사업관리기관의 요구에 따라 성실히 제공하고, 정부 정책사업 관련 목적으로 관련 정보를 공개하는데 동의합니다.

2011년    월    일

학 생 명 :                  (인)

전공(학과) :

학    년 :

학    번 :

연 락 처 :

※ 상기 양식 및 내용 등은 임의 변경 가능